Heupdysplasie

Heupdysplasie of D.D.H. (developmental dysplasia of the hip) is een ontwikkelingsstoornis waarbij het heupgewricht niet goed gevormd is.

De afwijking kan zich zowel ter hoogte van de heupkom als ter hoogte van de heupkop situeren. De kom kan te ondiep zijn, slecht georiënteerd, te steil of zelfs misvormd zijn.

Ter hoogte van de heupkop manifesteert dysplasie zich door een te steile nek die dan meestal ook te veel naar voren gericht is.  Bovendien kan er een eventuele misvorming en afplatting van de kop aanwezig zijn.

Deze afwijkingen kunnen leiden tot een verhoogde contactdruk in het gewricht wat op termijn artrose in het gewricht kan veroorzaken. Vele patiënten met heupdysplasie zullen echter functionele hinder en pijn krijgen voordat er artrose ontstaat. Deze klachten zijn het gevolg van de abnormale biomechanica in het heupgewricht, de instabiliteit en eventuele secundaire impingement- en labrumpathologie.

Als er geen of nog slechts zeer beperkte artrose tekens aanwezig zijn op de radiografische opnamen en de klachten voldoende uitgesproken zijn, kan een reconstructieve chirurgie worden verricht waarbij het gewricht behouden wordt.

Op onze dienst orthopedie wordt hiervoor een Ganz periacetabulaire osteotomie (PAO) uitgevoerd.

Door deze ingreep kan een goede standcorrectie verkregen worden; de heupkom wordt losgemaakt in het bekken en in goede positie gefixeerd. Het voordeel van deze osteotomie ten opzichte van de andere bekkeningrepen is dat de bekkenring intact en stabiel blijft. Afwijkingen ter hoogte van de femurkop of een eventuele labrumscheur kunnen zo nodig tegelijkertijd worden gecorrigeerd.

Zeldzaam is het nodig bijkomend of geïsoleerd een corrigerende osteotomie van de hals van het dijbeen uit te voeren.

Klik hier om de infobrochure van de operatie te downloaden.

1. Welke klachten ervaar je?

Wanneer heupdysplasie niet werd vastgesteld tijdens de vroege kinderjaren kunnen er zich op latere leeftijd klachten voordoen. De typische patiënt is een jonge dame (+/- 30 jaar), zonder heupproblemen tijdens haarkinderjaren of jeugd.

Deze klachten uiten zich vaak vrij plots en onverwacht als pijn en hinder rond de heupregio, zowel langs de bil als de lies en soms zelfs ter hoogte van de knie en de rug. Vaak zijn deze klachten aanwezig bij bijvoorbeeld traag stappen, slenteren of bij draaibewegingen. Na een dag zware inspanning of lang stappen treden er ook vaak nachtelijke klachten op waardoor men gewekt wordt. Soms is er het gevoel van een “klik” of “door de heup” te gaan. Dit laatste kan te wijten zijn aan het ontstaan van een labrumscheur

Alhoewel de heupgewrichten aanvankelijk zeer soepel zijn zal zich stilaan meer en meerstijfheid ontwikkelen door het ontstaan van vroegtijdige artrose. De diagnose van heupdysplasie komt dan meestal ook zeer onverwacht.

Vaak hebben vrouwen eerst zeer beperkte last, maar nemen tijdens de zwangerschap de klachten toe. Hormonaal wordt het lichaam lakser en vaak is dit de druppel die een aanzet is voor een pijnlijke micro-instabiliteit in het heupgewricht.

Bij mannen is de noodzaak tot operatief ingrijpen vaak zeldzamer. Mannen zijn over het algemeen stijver dan vrouwen. Ze zijn dus minder gevoelig voor de micro-instabiliteit die zou kunnen optreden.

2. Hoe onstaan deze klachten ? 

Heupdysplasie is gekenmerkt door:

1)   Een onvoldoende overdekking van de heupkop door een te kleine heupkom.

• Hierdoor ontstaat er een hoge druk op het dak van de heupkom

2)   De heupkom staat in een slechte en te steile positie.

• Er ontstaat een instabiliteit waardoor de heupkop naar boven verplaatst.
• Hierdoor verhoogt de druk op het kraakbeen van de heupkom. Er zal ook een belangrijke wrijving ontstaan tussen het kraakbeen van de kom en de kop. Door deze druk en wrijving zullen er scheurtjes en defecten ontstaan in het       kraakbeen. Indien deze te groot worden zal het ontstaan van artrose onafwendbaar zijn.
• Het labrum (zie hoofdstuk Anatomie) zal aanvankelijk verdikken en verbreden. Het lichaam probeert zo de overdekking van de heupkop te vergroten. Als de druk en de instabiliteit van de heupkop te groot wordt, dan kan er een labrumscheur ontstaan. Dit doet vaak de klachten nog erger worden 

3. Behandeling

A. Wat is het doel van de behandeling?

 Het doel van de behandeling is om je op de eerste plaats  te verlossen van je pijnklachten. Bijkomend zullen we hierdoor de ontwikkeling naar artrose vertragen of zelfs verhinderen. Meestal zal het volstaan om alleen een correctie door te voeren ter hoogte van de heupkom (bekkenosteotomie). In uitzonderlijke gevallen, als er ook een dysplasie aanwezig is ter hoogte van de heupkop moet ook deze gecorrigeerd worden (femurosteotomie).

Doel van de operatie aan de heupkom

• Verbeteren van de overdekking van de heupkop door de heupkom.
• Meer horizontaal brengen van de steunoppervlakte zodat de wrijvingskrachten van de kop op de kom zullen verdwijnen.

Hoe kan de overdekking van de heupkom verbeterd worden?‍

• Veranderen en verbeteren van de ruimtelijke oriëntering en positie van de heupkom (kanteloperatie van de heupkom).
• Vergroten van de steunoppervlakte.

B. Operaties aan de heupkom 

B1. Kanteloperaties aan de heupkom  

Deze operaties veranderen de oriëntatie van het gewrichtsoppervlak van de heupkom. De zone van onvoldoende overdekking wordt gecorrigeerd. Een grotere oppervlakte zone voor belastingsoverdracht wordt gecreëerd. Ze behouden of herstellen de stabiliteit van het gewricht. Op onze dienst wordt een Ganz periacetabulaire osteotomie (PAO) uitgevoerd.

Vroeger werden nog andere ingrepen uitgevoerd zoals bijv. een triple osteotomie. Door de beperkingen en nadelen van deze operaties is de periacetabulaire osteotomie de eerste keus operatie voor deze aandoening. Osteotomie betekent letterlijk het doorzagen van het bot om de stand te veranderen.

Ganz Peri-acetabulaire osteotomie (P.A.O.)

Deze ingreep wordt  door ons uitgevoerd op een spiersparende wijze waarbij geen spieren worden doorgesneden. Hierdoor bedraagt de opnameduur ook maar 4 dagen. Daarenboven kunnen we dit doen via een kleine incisie van 7-8cm welke in de liesplooi loopt. Daarom is er bijna geen litteken en daarenboven wordt dit bedekt door je slipje.

‍

‍

‍

‍

‍

‍

‍

‍

‍

‍

‍

Gebaseerd op mechanische en biologische argumenten evenals op de beperkingen van de andere operaties werd door Professor Reinhold Ganz te Bernin Zwitserland de techniek voor de peri-acetabulaire osteotomie ontwikkeld.

De peri-acetabulaire Ganz osteotomie is een osteotomie vlakbij het gewricht en vanuit verschillende hoeken waardoor de heupkom volledig kan worden losgemaakt. Hierna kan de heupkom opnieuw in een goede stand worden gefixeerd. Dit alles gebeurt door 1 incisie in de liesregio.

Er gebeurt een gedeeltelijke osteotomie doorheen het ischium (1), vervolgens een osteotomie doorheen de pubis (2), dan een osteotomie boven het acetabulum doorheenhet ilium (3) en tenslotte een osteotomie achterhet acetabulum (4) en deze osteotomie komt dan weer uit in de eerste osteotomie.

Belangrijk hierbij is dat de achterste pijler van het bekken intact blijft, waardoor de nervus ischiadicus beschermd wordt. Misschien nog belangrijker is dat door het intact zijn van de achterste pijler ook de bekkenring behouden blijft waardoor het bekken stabiel blijft en slechts minimale inwendige fixatie nodig is.

‍1) Gedeeltelijke Ischium Osteotomie met speciale gehoekte Ganz beitel

2) Volledige Pubis Osteotomie met een rechte beitel

3) Gedeeltelijke Ilium osteotomie met de elektrische zaag‍‍

‍4) Osteotomie die Ischium Osteotomie en Ilium Osteotomie verbindt. Dit gebeurt met de rechte beitel en de gehoekte Ganz beitel.

‍Correctie en nadien fixatie met 3 of 4 schroeven

Door deze ingreep is een zeer uitgebreide heroriëntering van het acetabulum mogelijk.

De afmetingen van het inwendige bekken blijven behouden en dus is ook na deze operatie nog een vaginale bevalling mogelijk.

Het is ook mogelijk om het heupkapsel te openen en  zo kunnen letsels in het gewricht zoals een labrum scheur of een cam-laesie behandeld worden.

Wat moet aanwezig zijn om een goede kandidaat te zijn voor deze operatie?

1.    Pijn

2.    Dysplasie ter hoogte van de heupkom

3.    Volgroeid bot ter hoogte van het bekken

4.    Geen artrose

5.    Goede beweeglijkheid

6.    Maximum leeftijd van 45 jaar

1. Pijn

Het is belangrijk dat je pijn voelt. Je moet dus zelf de noodzaak voor een operatie aanvoelen. Dysplasie zonder pijnklachten wordt niet geopereerd. 

2. Dysplasie

Op de radiografische opnamen worden verschillende hoeken gemeten. Aan de hand van deze hoeken wordt bepaald of er een dysplasie aanwezig is.

‍

LCE-hoek (lateral center edge hoek)

• In een normale heup is de LCE-hoek tussen 25° en 35°
• Randdysplasie is 20° tot 25°
• Dysplasie is <20°  

‍
‍
‍

‍
‍

Acetabulaire index

• In een normale heup is de acetabulaire index tussen 0° en 10°
• Dysplasie is >10° 

‍

‍

‍

‍

‍

Bedekking aan de voorzijde

• In een normale heup wordt 1/3 van de bovenste helft van de heupkop bedekt aan de voorzijde door de heupkom. Bij heupdysplasie is dit vaak minder.

‍

‍

‍

Bedekking aan de achterzijde

• In een normale heup wordt de helft van de heupkop bedekt aan de achterzijde door de heupkom. Bij heupdysplasie is dit vaak meer.

‍

‍

Shenton lijn

• Rechts op de foto zie je een doorlopende Shenton lijn: groen.
• Links op de foto zie je een doorbroken Shenton lijn: rood.

Als de Shenton lijn doorbroken is, wil dit zeggen dat de heupkop iets uit de kom schuift. Het is een reden om de heup zeker binnen de 6 maanden te opereren. Als dit niet gecorrigeerd wordt, zal er snelle slijtage optreden. Vaak moet dan voor de leeftijd van 30 jaar een totale heupprothese worden geplaatst.

3. Volgroeid bot

Kinderen kunnen deze operatie pas laten uitvoeren als het bot van het bekken volledig volgroeid is.

4. Artrose

Het is belangrijk dat je minstens 10 jaar goed bent na deze operatie. Het is dan ook van belang dat je geen echte artrose tekens hebt. Een artrose-cyste is geen groot probleem, een vernauwing van de gewrichtsruimte daarentegen wel. Bij twijfel wordt een speciale scan, D-GEMRIC NMR, uitgevoerd. 

5. Goede beweeglijkheid

Alleen als het gewricht goed beweeglijk is kan in het losgemaakte fragment in de goede positie gebracht worden. 

6. Maximum leeftijd van 45 jaar

Ben je ouder dan 45 dan is de kans op een goed resultaat met deze operatie veel kleiner. We zullen je dan op een andere manier zonder operatie behandelen. Worden de klachten toch te erg, of verbeteren ze onvoldoende, dan plaatsen we een totale heupprothese.

Hoe dringend is deze ingreep?

We raden aan om na de diagnose de operatie te verrichten binnen de 6 maanden. De juiste individuele planning wordt natuurlijk uitgebreid met jou besproken. 

Kan links en rechts tegelijkertijd geopereerd worden?

De ingreep kan niet beiderzijds in dezelfde operatie verrichtworden.

Na een herstel van 9 maanden kan de andere kant worden geopereerd.

Zwangerschap en bevalling.

Zwangerschap en bevalling kunnen normaal verlopen na deze operatie, zelfs als ze aan 2 zijden werd uitgevoerd.

Ganz Peri-acetabulaire osteotomie: praktische informatie voor de patiënt

Klik hier om de infobrochure te downloaden.

B2. Operaties die de steunoppervlakte van de heupkom vergroten

Door de steunoppervlakte te vergroten zal de druk op het kraakbeen van de heupkom verminderen. Deze operaties kunnen de pijn gedurende jaren verminderen.

Deze operaties moeten toch gezien worden als reddingsoperaties voor het geval een kanteloperatie niet meer mogelijk is, men tijd wil winnen en nog niet dadelijk naar het plaatsen van een kunstheup over wil gaan. Dit kan zijn wanneer de kop te misvormd is en het gewricht niet meer congruent, wanneer dus de kop niet meer als een goede bol in de kom past.

Chiari Osteotomie

Bij deze operatie wordt het bekken vlak boven de heupkop doorgenomen en wordt de onderste helft naar binnen verschoven.

Shelf-operatie of Pandakplastie

Bij deze operatie wordt er bot uit de bekkenkam genomen en dit wordt als een shelf, een dak, boven op het heupkapsel geplaatst.‍

‍C. Bovenbeenosteotomie.

In uitzonderlijke gevallen moet er naast een osteotomie ter hoogte van de heupkom ook een osteotomie gebeuren ter hoogte van het bovenbeen. Meestal is er dan een te steile nek en staat deze bovendien ook nog te veel naar voren gekeerd. Zo nodig kan dan een kantel- of keerosteotomie of een combinatie van beiden worden uitgevoerd.

De ingreep is nodig bij uitgesproken dysplasie van de heupkom met tevens een bovenbeenafwijking wanneer na een peri-acetabulaire osteotomie alleen er nog steeds een blijvende afwijking en instabiliteit zou zijn.